アットホームなサービスを提供します
ご家庭にて、各利用者様の生活をサポートする訪問介護サービス。 掃除、洗濯、炊事、通院など。
精鋭のホームヘルパーが皆様のニーズにお答えします。
笑顔の毎日が送れるよう、私達がお手伝いいたします。 認知症高齢者の方が普通の生活を家庭的な環境の中で、それぞれが自由に暮らせる共同生活の場です。
また、そんな環境の中で自分の役割を果たすことにより、認知症の進行も緩やかなものになります。
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護重要事項説明 令和 年 月 日現在
１ 事業の目的
ディーケア株式会社が開設するグループホームふぁいん(以下「事業所」という)が行う指定認知症対応型共同
生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(以下「事業」という)の適正な運営を確保するために、人員及
び管理運営に関する事項を定め、認知症対応型共同生活介護従事者が、要介護者であって認知症の状態に
ある高齢者に対し、適正な認知症対応型共同生活介護を提供することを目的とする。
２ 運営の方針
指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の従事者は、要介護者であって
認知症の状態のあるものについて共同生活住居において家庭的な環境の下で入浴、排せつ、食事等の介護
その他日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の有する能力に応じ自立した日常生活を営む
ことができるよう、必要な援助を提供する。
事業の実施にあたっては、関係区市町村、地域の保健・医療福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的な
サービスの提供に努めるものとする。
３ 当認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護サービスについての相談窓口
当ホームのサービスに関する利用者及び家族などからの苦情、要望、相談等は、下記により
受け付けています。
相談・苦情対応 グループホーム ふぁいん (担当)横井・小原 03-3825-2058
ディーケア株式会社 (担当)中村 03-3223-3789
東京都国民健康保険団体連合会 03-6238-0177
練馬区保健福祉サービス苦情調整委員 03-5984-1472
高野台地域包括支援センター 03-5372-6300
４ 当認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の概要
(1) 当ホームの内容等
事業者番号 1392000079
事業者名 グループホーム ふぁいん
所在地 東京都練馬区富士見台1-17-3TOﾋﾞﾙ2F
(2) 職員の配置状況
管理者 ホーム長 1名 常勤(2ユニット兼務)
計画作成担当者 ２名 常勤
介護従事者 常勤 ９名 非常勤 ５名
(3) 勤務体制
昼間の体制 早番帯 7：00 ～ 16：00
日勤帯 9：00 ～ 18：00
遅番帯 11：00 ～ 20：00
夜間の体制 夜勤帯 17：３0 ～ 9：30
(4) 設備の概要
①建物構造・面積 鉄筋コンクリート造 712.93㎡
②居室数 18室
③トイレ 各ユニット 1室
④浴室 各ユニット １室
⑤台所 各ユニット １室
⑥食堂 Aユニット １室
⑦居間 Aユニット １室
⑧LDK Bユニット １室
⑨電話 各ユニット １台
⑩洗面所 Aユニット トイレと併設・Bユニット １室
(5) 利用定員
事業所の定員は 18 名とする。
・共同生活住居 A ９名 ・生活共同住居 B ９名
５ サービスの内容
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護における、介護保険法令で定める必要な
援助(食事、入浴、生活相談、健康管理、日常生活費の管理) 及び年金、介護被保険証の更新などの
手続きを代行いたします。
６ 料金
(１) 介護報酬の１割又は２割又は３割負担 ※介護保険法の改定により変動
(２) 食材料費
１ヶ月 ４８，０００ 円
(3) 家賃
１ヶ月 円
(４) 水道光熱費
１ヶ月 １５，０００ 円
(５) 共益費
１ヶ月 １０，０００ 円
(６) その他の料金
○敷金１８万円
○ 利用者個人の居室、趣味等にかかる費用
○ 利用者個人の通院費、備品(おむつ、薬など)の購入費または使用料
○ 行政手続き代行時にかかる交通費等の実費相当
◎生活保護受給者
(１) 礼金 ２００，０００円 敷金 ７９，２００円
(6ｹ月償却とさせて頂きます)
(２) 食材料費
１ヶ月 ４８，０００ 円
(3) 家賃
１ヶ月 ６９，８００ 円
(４) 水道光熱費
１ヶ月 １５，０００ 円
(５) 共益費
１ヶ月 ７，０００ 円
※月途中の入退院については、食費・水道光熱費は日割となります。
※月途中の入退居については、食費・水道光熱費は日割となります。
７ 入退去の手続き
○入居時
契約時に必要なもの(申込書、認知症診断書、契約書、契約書別紙、重要事項説明書、介護保険証、
老人保険証、保険証、利用料)が全て揃い、契約が完了した後、事業者と利用者及び利用者の
代理人の協議の上、入居日時を決定します。
○退居時
事業者と利用者は契約書第１０条、第１１条に則った上で文書により双方へ通知します。
８ グループホーム ふぁいん の特徴
(１) 運営理念
グループホームふぁいんは、各利用者及び介護スタッフを「家族的関係」として介護サービスを
行い、又スタッフ一同、笑顔の絶えないホームづくりを心掛けていきます。
グループホームふぁいんが目指すものは「昭和の環境」「昭和の生活」です。
(２) 良質なサービスを提供する為の努力、情報提供など
○ サービス評価の実施
→ 第三者評価機関、特定非営利活動メイアイヘルプユーより、令和７年１１月実施
○ サービス評価の公表
→事務所内に掲示、閲覧可能
○ サービスの質の改善のための努力 (職員研修など)
○ 家族等との接点(レクリエーションなど)及び長時間における面会時間の実施
９ ホーム利用の留意事項
○ 面会 基本として １０時～１８時 (予めご連絡・お約束頂いた場合は左記に限らない)
○ 外出・外泊 自由
○ 金銭管理 上限を１０万円とする
○ 持込み品 日常生活品全般 (物品によってはご相談の上、お断りさせて頂きます)
○ 宗教 程度により可 (他の入居者に影響が及ばない程度)
○ 拘束 基本として無し (他の入居者、ご本人の人体へ危険があるときはご家族へご相談)
１０ 守秘義務
事業者及び事業に従事する者は、サービス提供をするうえで知りえた利用者及びその家族に関する
秘密を正当な理由なく第三者に漏らしてはいけません。この守秘義務は契約終了後も同様とします。
１１ 損害賠償
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を
及ばした場合には、その損害を賠償します。
１２ 緊急時の対応
ご家族とご相談の上、軽度、重度、急変時 それぞれに対応手順を決め、管理者を中心に迅速に
対応します。
1３ 事故発生時の対応
利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに代理人及び区市町村に連絡を行うと
ともに必要な措置を講じます。
また、利用者に対する賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
１４ 非常災害対策
防火責任者により、職員及び利用者へ防災訓練を実施します。
○ 火災訓練 年 ２ 回
○ 地震訓練 年 ２ 回
その他、必要に応じて(入居者の変化、人員の変動など)随時行うものとする。
１５ 虐待防止に関する事項
(１) 事業者は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとする。
①虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従事者に周知
徹底を図る。
②虐待防止のための指針の整備。
③虐待を防止するための定期的な研修の実施。
④前3号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置。
（２） 事業者は、サービスの提供中に、当該事業所従事者又は擁護者(利用者の家族等高齢者を現に擁護す
る者)による虐待をうけたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを区に報告するものとする。
１６ 身体拘束に関する事項
（１） 事業所は、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を
除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する代替を行わない。
（２） 緊急やむを得ず前項の身体拘束を行う場合には、切迫性・非代替性・一時性の全てを満たす状態である
ことを確認し、身体拘束の内容、目的、緊急やむを得ない理由、拘束の時間、時間帯、時間等を記載した
説明書、経過観察記録、検診記録等の整備や手続きなど厚生労働省が策定した「身体拘束ゼロの手引
き」を遵守し、適正な取り扱いにより行うものとする。
（３） 事業所は、身体的拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じることとする。
①身体的拘束等の適正化を図るための対策を検討する委員会を3月に1回以上開催するとともに、その結果
について、介護職員その他の従事者に周知徹底を図るものとする。
②身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。
③介護職員その他の従事者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。
１７ ハラスメント対策
職員による利用者・家族へのハラスメント及び、利用者・家族によるハラスメント防止に向けた対策を講じる。
利用者又はそのご家族等が、故意に介護保険法その他諸法令に抵触するもしくは著しく常識を逸脱する行為
をなし、またはそのような行為を事業者に求め、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがない
場合、直ちに本契約を解除することができます。
１８ 当社の概要
ディーケア株式会社
代表取締役 久光 里佳
東京都杉並区下井草1-1-18シーダエム阿佐谷１Ｆ-Ｃ
<その他の事業>
グループホームふぁいん 鷺宮
訪問介護
令和 年 月 日
認知症対応型共同生活介護の利用にあたり契約書及び本書面で重要な事項の説明を行いました。
事業者 グループホーム ふぁいん
東京都練馬区富士見台1-17-3TO ビル2F
運営母体 ディーケア株式会社
東京都杉並区下井草1-1-18ｼｰﾀﾞｴﾑ阿佐谷1Ｆ－Ｃ
代表取締役 久光 里佳
説明者 ㊞
私は契約書及び本書面により事業者から認知症対応型共同生活介護についての重要な事項の
説明を受け、同意致しました。
利用者氏名 住所
氏名 ㊞
(代理人) 住所
氏名 ㊞
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
（事業の目的）
第１条 ディーケア株式会社が開設するグループホームふぁいん（以下「事業所」という）が行う指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護（以下「事業」という）の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、認知症対応型共同生活介護従事者が、要介護者であって認知症の状態にある高齢者に対し、適正な認知症対応型共同生活介護を提供することを目的とする。
（運営の方針）
第２条 指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の従事者は、要介護者であって認知症の状態にあるものについて共同生活住居において家庭的な環境の下で入浴、排せつ、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な援助を提供する。
２ 事業の実施にあたっては、関係区市町村、地域の保健・医療福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
（事業所の名称等）
第３条 名称及び所在地は、次のとおりとする。
１ 名 称 グループホーム ふぁいん
２ 所在地 東京都練馬区富士見台１丁目１７番３号 ＴＯビル 2Ｆ
（職員の職種、員数及び職務内容）
第４条 指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の従事者の職種、員数及び職務内容は次のとおりとする。
１ 管理者 １名 （Ａ，Ｂユニット兼務）
管理者は、事業所の従事者の管理及び業務の管理を一元的に行う。
２ 計画作成担当者 2名
計画作成担当者は、それぞれの利用者の心身の状況に応じた介護計画を作成する。
３ 介護従事者
Ａユニット７ 名（常勤 ５ 名）
Ｂユニット７ 名（常勤 ６ 名）
従事者は、介護計画に基づき、指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護を提供する。
（指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の利用定員）
第５条 事業所の定員は、 18 名とする。
共同生活住居 Ａ 9名
共同生活住居 Ｂ 9名
（指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の提供方法）
第６条 指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の内容は、利用者の身体的状況を勘案した上で介護計画を作成し、その介護計画に基づき必要な援助を行うものとする。利用者の認知症の症状を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう、また、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的環境の中で生活が送れることにより達成感や満足感を得、自身を回復するよう配慮する。
２ 利用者が自らの趣味、嗜好に応じた活動、充実した生活が送れるよう支援し、精神的な安定、問題行動の減少及び認知症の進行を緩和するよう努める。
３ サービスの提供にあたっては、親切丁寧を旨とし、利用者及び家族に対しサービスの提供方法について説明を行う。また、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束は行わない。
（利用料その他の費用の額）
第７条 指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める額とし、指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護が法定代理受領サービスであるときは、その額の１割・２割・３割とする。
ご利用者様１割負担の場合、１日につき
要介護１ ８２１ 円
要介護２ ８５９ 円
要介護３ ８８５ 円
要介護４ ９０３ 円
要介護５ ９２１ 円
初期加算 ３３ 円（入居した日から３０日の間、加算します。）
認知症対応型
医療連携体制加算 ４１ 円
入院時費用加算 ２６８ 円
●介護予防認知症対応型共同生活介護（要支援２） ８１７ 円
初期加算 ３３ 円
ご利用者様２割負担の場合、１日につき
要介護１ １，６４２ 円
要介護２ １，７１８ 円
要介護３ １，７７０ 円
要介護４ １，８０６ 円
要介護５ １，８４２ 円
初期加算 ６６ 円（入居した日から３０日の間、加算します。）
認知症対応型
医療連携体制加算 ８２ 円
入院時費用加算 ５３６ 円
●介護予防認知症対応型共同生活介護（要支援２） １，６３４ 円
初期加算 ６６ 円
ご利用者様３割負担の場合、１日につき
要介護１ ２，４６３ 円
要介護２ ２，５７７ 円
要介護３ ２，６５５ 円
要介護４ ２，７０９ 円
要介護５ ２，７６３ 円
初期加算 ９９ 円（入居した日から３０日の間、加算します。）
認知症対応型
医療連携体制加算 １２３ 円
入院時費用加算 ８０４ 円
●介護予防認知症対応型共同生活介護（要支援２） ２，４５１ 円
初期加算 ９９ 円
１ 敷金 180,000円 ※退去後に未精算の利用料、原状回復費等を差し引きお返しする。
２ 家賃 １ヶ月 65000円 １室
75000円 ４室
80000円 6室
85000円 1室
90000円 6室
３ 食費 １ヶ月 48000 円
４ 共益費 １ヶ月 10000 円
（エレベーター保守、共用部分管理、共用物）
５ 光熱水費 １ヶ月 15000 円
６ 上記に係る費用の徴収に際しては、あらかじめ利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い利用者又はその家族の同意を得る。
７ その他、日常生活においてかかる費用の徴収が必要になった場合は、その都度利用者又はその家族に説明をし同意を得たものに限り徴収する。
◎ 生活保護受給者
１ 礼金 200,000円 敷金 79,200円 (6ヶ月償却とさせて頂きます）
２ 家賃 1ヶ月 69,800円 （1日当たり 2,326円)
３ 食費 1ヶ月 48,000円 （1日当たり 1,600円)
４ 水道光熱費 1ヶ月 15,000円 （1日当たり 500円)
５ 共益費 1ヶ月 7,000円 （1日当たり 233円)
(相談・苦情対応)
第８条 事業者は、利用者からの相談・苦情に対し、迅速に対応します。
グループホームふぁいん 03-3825-2058
ディーケア株式会社 03-3223-3789
東京都国民健康保険団体連合会介護相談指導課 03-6238-0177
練馬区保健福祉サービス苦情調整委員 03-3993-1344
高野台地域包括支援センター 03-5372-6300
（入居にあたっての留意事項）
第９条 利用者が、共同生活住居に入居する場合は、日常生活上のルールを守り生活するよう、利用者及び家族に対し管理者が説明を行う。
（非常災害対策）
第１０条 指定認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護は、非常災害に備えるため、消防計画を作成し避難訓練等を次のように行う。
1. 防火責任者には事業所管理者を充て、火元責任者には事業所主任を充てる。
2. 始業時・就業時には、火災危険防止のため自主的に点検を行う。
3. 非常災害用の設備点検は契約保守事業者に依頼する。点検の際は防火責任者が立ち会う。
4. 非常災害用設備は常に有効に保持するよう努める。
5. 火災や地震等の災害が発生した場合は、被害を最小にとどめるため、自衛消防隊を編成し、任務の遂行にあたるものとする。
6. 防火責任者は、従業員に対して防火教育、消防訓練を実施する。
防災訓練 年2回
火災訓練 年2回
7. その他必要な災害防止対策についても必要に応じて対処する体制をとる。
（虐待防止に関する事項）
第１１条 事業者は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとする。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（２） 虐待防止のための指針の整備。
（３） 虐待を防止するための定期的な研修の実施。
（４） 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置。
２ 事業者は、サービスの提供中に、当該事業所従業者又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待をうけたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを区に報告するものとする。
（身体拘束等）
第１２条 事業所は、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わない。
２ 緊急やむを得ず前項の身体拘束を行う場合には、切迫性・非代替性・一時性の全てを満たす状態であることを確認し、身体拘束の内容、目的、緊急やむを得ない理由、拘束の時間、時間帯、期間等を記載した説明書、経過観察記録、検討記録等の、記録の整備や手続きなど厚生労働省が策定した「身体拘束ゼロの手引き」を遵守し、適正な取り扱いにより行うものとする。
３ 事業所は、身体的拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じることとする。
（１）身体的拘束等の適正化を図るための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図るものとする。
（２）身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。
（３）介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。
（その他運営に関する留意事項）
第１３条 従事者の資質的向上を図るため研修の機会を設け、業務体制を整備する。
（１） 採用時研修 採用後3ヶ月以内
（２） 継続研修 年4回
２ 従業者は業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。
３ 従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とする。
４ この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項はディーケア株式会社と事業所の管理者との協議に基づき定めるものとする。
附 則
この規程は、令和５年７月１日から施行する。
個人情報保護方針（個人情報取扱いについて）
ディーケア株式会社（以下、当事業所とする）は、ご利用者様の個人情報保護に努めることが重要であると考えております。
当事業所の介護サービスを安心してご利用いただくために必要な限りの情報収集のみを行い、それ以外の目的には使用いたしません。
個人情報保護に当り、以下の個人情報保護方針を策定しています。
当事業所は、お預かりした個人情報への外部からの不正なアクセス・紛失・破産・改ざん・漏洩から適切にお守りする為、合理的な安全対策を実施致します。
当事業所は、当方針も含め個人情報保護対策を定期的に見直し、維持改善して参ります。
当方針を全従業員に周知させ、適切な管理・教育に努めております。
（利用目的）
1.当事業所がご利用者様からの依頼に基づき各種サービスを提供するため。
2.法令の規定に基づいて、司法、行政またはこれに類する期間からの情報の要請を受けた場合。
3.警察などの官公署からの要請を受けた場合。
4.提供したサービスに対する請求業務で利用するため。
5.ご利用者様からの依頼に基く、他の介護サービス事業所や居宅介護支援事業所との連携（サービス担当者会議・照会への回答）のため。
6.ご利用者様からの依頼による住宅改修工事・福祉用具貸与のための業者との連携のため。
7.必要時ご利用者のかかっている医療機関への状態説明、緊急を要する場合の救急隊への連絡・説明及び家族への心身の状況説明のため。
8.サービス提供に係わる、事業所等の管理運営業務での利用。
9.当事者からご利用者様に対し、商品・サービス等のご案内をするため。
10.当事業所からご利用者様に対し、サービス向上を目的としたアンケートの依頼をするため。
11.各事業所に関して、ご利用者様に対し、サービス向上の検討をするための利用。
12.その他、目的を特定した上で、同意を得て収集した個人情報については、特定した利用目的に沿って利用する。
（個人情報の開示・訂正・停止・苦情のお問い合わせ）
個人情報に対する疑問・質問および開示、訂正、停止をご希望の場合は速やかに対応させていただきます。
【個人情報取扱いに関する問い合わせ窓口】
電話番号：本社 03-3336-4673
受付時間：9：00～18：00（土日曜・振替休日・祝日・年末年始は除く）
